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“現在幾個孩子知道父母血壓多高、血糖多高？但我們這里社區醫生天天幫你盯著，還經常打電話提醒你吃藥。”66歲的鼓浪嶼老人郭珍珍說。

“盯著”郭珍珍的是鼓浪嶼醫院的醫生鄭輝文和健康管理師林曉環。除了郭珍珍一家，另外還有龍頭居委會的100來戶居民。

“平常口干嗎？”“睡覺會打鼾嗎？”……22日上午，鄭輝文和林曉環來到郭珍珍家中做入戶登記。詢問的事項有33項之多，對高血壓、糖尿病等慢性病患者，還要詳細記錄癥狀、體征、生活方式、輔助檢查、用藥情況等。

“以前我們坐在醫院等病人上門，現在反過來要去找病人，剛開始入戶要被盤問半天，不時遭遇冷臉。”當了多年醫生的鄭輝文說。

從“坐診”到“走診”，來自于廈門市推動社區醫院轉型、激活基層醫療的改革。今年3月1日起，鼓浪嶼街道率先與鼓浪嶼醫院簽訂協議，醫務人員對轄區居民“包片”服務，相當于每戶都有了“家庭醫生”。

入戶調查是“家庭醫生”工作的第一步。鼓浪嶼醫院院長張曉良說，在摸清島上居民的“健康家底”后，醫生將對高血壓、高血糖患者以及老年人進行持續的“慢病管理”，由“結對子”的醫務人員實時監控身體狀況，定期安排健康體檢，指導用藥。

在社區醫生與健康管理師背后，還有一名大醫院的專科醫生，共同組成了“三師”團隊。?？漆t生參與每名慢病患者健康管理方案的制定，每周到鼓浪嶼醫院坐診一次，管理對象病情復雜時也轉診到?？漆t生處。

鼓浪嶼是個老齡社會，戶籍人口13274人，60歲以上的老人達3985人。“老人身體毛病多，去醫院又不方便，醫護人員上門服務解決了他們的難題。”鼓浪嶼街道街政辦主任陳琛說。

22日，入戶登記的醫生發現江顯雄老人血壓升到了200多。老人長期服藥但都是速效藥，血壓降得快升得也快。醫生耐心給老人介紹了降壓藥的吃法，并建議他調整用藥。醫生還給老人提供了專門血壓計，可以實時將血壓數據值上傳到健康管理師的手機APP上。

一開始將信將疑的江顯雄老人，最終被發展成“管理對象”。他說，平時很怕去醫院，人太多醫生根本沒時間和你細講，現在感覺上世紀五六十年代的醫生好作風又回來了。

“這樣的老人要重點關注，血壓異常我們隨時都可以掌握，就會主動上門。”內科主治醫師劉春說。

記者了解到，社區醫生由“坐診”到“走診”，既是廈門市大力推動醫療體制改革的結果，同時也是社區醫院自己發展的需要。由于老百姓擠大醫院的習慣一時難改，不少社區醫院病患偏少，醫療資源沒有充分發揮作用。

“小醫院也可以做出大貢獻，社區醫院要揚長避短，走進群眾成為他們看病求醫的幫手，通過慢病管理讓他們少得病、會看病。”張曉良說。