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這樣的病歷，你認識嗎？ 現代快報記者 劉峻 攝

在浙江寧波，有多家醫院開始對醫生潦草病歷進行整治。一些醫院還專門制定了《醫院門診初診病歷質量檢查評分表》，將字跡當作病歷質量評分的一項標準，并且考核結果每個季度公開通報。就在前兩天，浙江一家名為李惠利的醫院發出通報，對7位“狂草醫生”作出扣發獎金的處罰。現代快報記者了解到，目前江蘇各大醫院住院病人，基本上都是電子病歷，但是面對洶涌的就診潮，天書病歷，還是時常能見到。

天書病歷的罪與罰

拿病歷去抓藥，藥房的人看不懂

天書病歷不僅難倒了患者，也難倒了醫生

南京市民胡女士有過敏性咳嗽的老毛病，每年到了春暖花開，就容易咳嗽，有時一咳就一兩個月。去年看過一次病，醫生開了一些藥物后，癥狀可以得到緩解。今年老毛病又來了，胡女士翻開了病歷本，發現醫生一共開了三種藥，只有開瑞坦能看明白。其他兩種藥，一個是“樂x”，還有一種是“xx寧”，就怎么也猜不出來了。胡女士拿去給藥房的人，藥房藥師也不敢隨便拿藥，找了其他人一起“研究”，最后還是無奈地說，去醫院找醫生再看一次病吧。

胡女士說，其實整個病歷，關于病史的敘述，因為自己比較清楚，連猜帶蒙差不多能認識，但是涉及到藥物以及醫生專業領域，稍微潦草一點就不行了。

其實，天書病歷，難倒的不僅僅是患者，有時醫生之間，也認不出來。

江蘇省中醫院醫務處副處長楊月艷表示，在日常看病時遇到一些病人曾經在一些醫院看過病，病歷寫得十分潦草，連醫生都看不清楚，不知道寫些什么，根本沒有任何參考價值。在這種情況下，醫生只能重新詢問病史。

南京對“天書病歷”有處罰措施

不但要扣獎金，醫院內部還要“曝光”

在江蘇省中醫院，現代快報記者了解到，醫院對醫生書寫病歷有嚴格的規范考核，如果病歷寫不好，不但要被扣獎金扣分，一些典型的“天書病歷”還會被“曬出來”，最多能扣到200元。這讓很多醫生都感到“亞歷山大”。 不少醫生都說，扣獎金是小事，但公示“天書病歷”，會覺得很丟人。在這樣的管理模式下，醫生們都自覺對自己書寫的病歷負責。該院門診部主任徐陸周說，如今醫院都推行電子病歷，這也在一定程度上杜絕了“天書病歷”，醫院90%的醫生都會使用電子病歷，開處方都是在電腦上操作，只有一些上了年紀的名老中醫還會有手寫處方的習慣。

江蘇省中醫院醫務處副處長楊月艷說，2010年3月1日起開始施行的《病歷書寫基本規范》，對病歷書寫格式、字跡、表述甚至標點符號等更是作出了嚴格規范。其實經過這幾年的管理，現在醫院里的“ 天書病歷”現象已經極少能看到了。另外一方面也是因為如今的醫療糾紛多，認真書寫病歷對醫生來說也是一種自我保護。

一家三級醫院負責人告訴記者，目前醫院已經推行電子病歷和處方，但是還是有不少醫生會手寫，醫院也接到一些患者投訴，說病歷看不清楚，導致患者轉院時，其他的醫生根本看不懂。“我們醫院有內部處罰的規定，發現一次扣罰50元。”該負責人說，也有人會連續被罰。

尚無明文規定如何處罰天書病歷

但是各個醫院內部，有相應的處罰標準

衛生部門的規定中，醫務人員書寫病歷應當文字工整，字跡清晰，表述正確，語句通順，標點準確。按照規定修改病歷，嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，嚴禁篡改病歷內容。病歷書寫應該使用藍黑墨水，碳素墨水，應該客觀真實準確及時完整規范。

不過，關于病歷潦草，醫生該如何處罰，則沒有明確的規定。省衛生法學會副會長胡曉翔說，目前尚沒有政府部門的規章制度，對這一塊做出相應處罰。但是各個醫院內部，有相應的處罰標準。有的醫院還會定期將處罰結果公示，起到內部警示的作用。

醫生怎么說？

病人太多來不及寫

現代快報了解到，目前南京等大醫院，住院已經基本上實現了電子病歷，但是在門診，不少醫院仍然做不到，手寫病歷依然是慣例。“一天門診限號為20個，但是真正要看到30個，甚至更多。”一位三級醫院骨科專家說，特別是星期一，看到后面還有那么多排隊的人 ，手就自然而然快了。這位專家說：“我還是盡量做到字跡能夠辨認，特別是涉及到藥名，至少專業人士能夠一看就懂。”

以前寫份病歷要花40分鐘

南京軍區南京總醫院內科樓的一樓的開放式院史館，保留著15份手寫病歷。在其中的幾本用麻繩裝訂的1947年的病歷，現代快報記者看到，病情記錄是清一色的英文。院史館講解員告訴記者，南京軍區南京總醫院的前身是民國中央醫院，當時所有教學書籍都是英文編著， 所以從1929年建院到1950年，病歷內容全部用英文書寫。

“1950年以后，病歷基本上改為中文書寫，但寫一份就要花40分鐘。”講解員一邊介紹，一邊指著一份1956年的病歷，大小相當于現在的A4紙，病歷是用黑色的鋼筆書寫，上面每個字都極其工整，從姓名 、年齡、到主體病史、診斷意見等一應俱全，足足寫滿了三頁紙。如今，在南京軍區南京總醫院，醫生查房時只需帶著一臺掌上電腦，調整治療方案、寫病歷敲幾個字就可完成。現代快報記者 安瑩 劉峻