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3月24日，安吉麗娜·朱莉宣布已完成雙側(cè)卵巢輸卵管的預(yù)防性切除，以避免家族中多人罹患的卵巢癌，頓時成為熱議話題。2013年，安吉麗娜·朱莉曾因發(fā)現(xiàn)癌癥遺傳基因，進行了雙側(cè)乳腺的預(yù)防性切除，當時就引發(fā)過全球?qū)τ谌橄侔┑年P(guān)注和討論。

在大眾盛贊其決心和勇氣的同時，也有人質(zhì)疑這種做法過于激進，有過度醫(yī)療之嫌。安吉麗娜·朱莉為什么要做這樣的手術(shù)，她的選擇到底對不對？

癌癥均來源于基因突變

癌癥從本質(zhì)上來說是一種基因病，所有的癌癥均來源于基因突變，但是并非所有的基因突變都來源于父母的遺傳，病毒感染、化學物質(zhì)、射線等多種環(huán)境因素都可能使基因突變，從而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。

隨著人類與癌癥斗爭的經(jīng)驗積累，發(fā)現(xiàn)某些特定種類的癌癥確實具有家族聚集性。這些家族中的成員因為獲得了來源于父系或母系的某種基因突變，導(dǎo)致其罹患某種或某幾種癌癥的風險遠遠高于普通人群，這種癌癥就稱之為遺傳性癌癥。遺傳性癌癥在所有癌癥中所占的比例很低，以乳腺癌為例，遺傳性乳腺癌僅占所有乳腺癌的10%。困擾著安吉麗娜·朱莉的正是這樣一種疾病，它學名為遺傳性乳腺/卵巢癌綜合征，對這些患者進行基因檢測可以發(fā)現(xiàn)BRCA-1或BRCA-2基因突變，而這種基因突變可以遺傳給他們的子女。朱莉的家族中共有三位女性親屬死于癌癥，其中她的母親就曾患有乳腺癌，并最終被卵巢癌奪去了生命，而朱莉本人經(jīng)檢測正是BRCA-1基因突變的攜帶者。

人人都測癌癥基因不現(xiàn)實

隨著醫(yī)學水平的進步，很多種癌癥的預(yù)后有了很大改善，但多數(shù)癌癥的死亡率仍然高居不下，人們對癌癥的恐懼用“談癌色變”來形容毫不為過。

朱莉在接受雙側(cè)乳腺切除后的聲明中也提到，“癌癥仍是一個令人為之膽寒的詞語，會讓人心生深深的無力感。但現(xiàn)在，你可以通過一個血檢來獲知自己是否是乳腺癌和卵巢癌的易感人群，進而采取行動。”那么，是不是我們都去做個血檢，就可以查出自己會不會得癌，從而防患于未然呢？

美國臨床癌癥協(xié)會在2003年提出并在2010年重申了基因檢測的三條原則：患者的臨床特征或者其家族史提示可疑為遺傳性癌癥；檢測的結(jié)果可以解釋；其結(jié)果有助于診斷或治療。

由此可見，基因檢測并不適用于普通人群的篩查。遺傳性癌癥的發(fā)病率很低，對于普通人群來說這樣的檢測是無的放矢，經(jīng)濟成本高而沒有收益。對于什么樣的人需要進行遺傳性乳腺/卵巢癌綜合征的基因檢測，我國目前還沒有相應(yīng)的指南，腫瘤專業(yè)醫(yī)生主要參考的是國際權(quán)威的癌癥研究機構(gòu)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的指南。簡單來說，乳腺癌患者如果具有發(fā)病早、類型特殊、同時患有卵巢癌或其親屬患有癌癥特別是乳腺癌和卵巢癌，其本人及其家屬都應(yīng)該咨詢腫瘤專家是否需要進行相關(guān)的基因檢測。

基因突變不一定就得癌

如果檢測發(fā)現(xiàn)BRCA-1/BRCA-2突變，就一定會得乳腺癌或卵巢癌嗎？答案是否定的。如果基因檢測發(fā)現(xiàn)BRCA-1/BRCA-2突變，將由腫瘤專業(yè)醫(yī)生收集本人及家屬的相關(guān)信息（包括腫瘤的臨床特征和家族譜系關(guān)系），并借助統(tǒng)計學模型來計算具體某個個體的發(fā)病風險，然后根據(jù)其風險來決定是否進行干預(yù)和具體的干預(yù)措施。目前的數(shù)據(jù)顯示，具有BRCA-1/BRCA-2突變的個體，發(fā)生乳腺癌的風險為41%-90%，發(fā)生卵巢癌的風險為8%-62%。

通常遺傳性乳腺/卵巢癌綜合征的發(fā)病年齡早，針對于乳腺癌，建議女性應(yīng)該自18歲開始每月進行乳腺觸診自檢；自25歲開始每6個月就醫(yī)進行乳腺檢查；自25歲開始每年進行乳腺鉬靶和核磁共振檢查。卵巢癌的篩查相對困難。卵巢深處盆腔，早期的卵巢癌沒有明顯的癥狀，缺乏有效的篩查手段。目前的指南建議女性自30歲開始，每6個月進行陰道彩超和腫瘤標志物CA125的檢查。

預(yù)防性切除仍存爭議

除了密切監(jiān)測，另外一個防患于未然的方法就是切除可能患病的靶器官。朱莉正是這樣做的。

對于BRCA-1/BRCA-2突變的女性，是否需要進行預(yù)防性切除手術(shù)存在爭議，我們分別來看一下這兩種手術(shù)的利弊。

益處顯而易見，就是大幅度降低癌癥的發(fā)病風險。目前數(shù)據(jù)顯示，對于中—高度風險的BRCA-1/BRCA-2突變女性，雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除可降低乳腺癌的發(fā)病風險達90%以上；雙側(cè)卵巢輸卵管的預(yù)防性切除可降低卵巢癌和輸卵管癌的發(fā)病風險達80%以上。

弊處也是顯而易見的，患者需要承受手術(shù)的痛苦和風險，負擔手術(shù)帶來的經(jīng)濟壓力。乳房除了具有哺乳功能外，更是影響女性形體美感的重要器官。因此，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)認為，是否進行預(yù)防性的乳腺切除，需根據(jù)患者的具體情況個體化考慮，術(shù)前需心理醫(yī)師會診，與患者詳細討論術(shù)后的心理和家庭問題，并在術(shù)前制定相應(yīng)的乳房重建計劃。

由于BRCA-1/BRCA-2突變的女性患卵巢癌的發(fā)病年齡較早，目前美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦的預(yù)防性雙側(cè)卵巢輸卵管切除的時間是35歲—40歲，同時也要考慮到患者的生育要求和家族中其他患者的發(fā)病年齡。但是，即使大部分女性在這個年齡段已經(jīng)不存在生育要求，此時的卵巢仍具有激素分泌功能，絕大多數(shù)患者在術(shù)后會出現(xiàn)嚴重的更年期癥狀，影響其生活質(zhì)量，而外源性補充激素的安全性仍缺乏臨床研究證據(jù)。此外，即使接受了乳腺和卵巢輸卵管的預(yù)防性切除手術(shù)，并不能完全杜絕癌癥的發(fā)生，少量殘存的乳腺組織和腹膜等發(fā)病風險較低的器官組織，也可能成為日后腫瘤滋生的溫床。

中國有句古話“上醫(yī)治未病之病”。隨著我們對癌癥認識的不斷深入，在罹患癌癥前就發(fā)現(xiàn)風險并將其扼殺在搖籃之中已不再是空談。雖然囿于知識所限，我們所能采取的預(yù)防措施仍不完善，有些治療方式也存在爭議，但我們已經(jīng)走在積極抗癌的路上，并有更多的人關(guān)注癌癥的預(yù)防，就像朱莉本人所說：“生活總會給你帶來無數(shù)挑戰(zhàn)。有些挑戰(zhàn)，我們可以迎難而上，占據(jù)主動，只有這樣，我們才不會心生恐懼。”北京大學腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高雨農(nóng) 張乃譯

延伸閱讀

如何發(fā)現(xiàn)卵巢疾病信號

北京朝陽醫(yī)院西區(qū)婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 趙會榮

卵巢癌是婦科常見的生殖道癌瘤，也是死亡原因最高的一種腫瘤。目前缺乏有效的治愈方法，治療效果不盡如人意。

一般認為，80%以上的惡性腫瘤是由于各種環(huán)境致癌因素引起的，只有一些比較罕見的腫瘤是先天性或遺傳性的。有數(shù)據(jù)顯示，如果一位女性的家族中沒有卵巢癌患者，她一生中發(fā)生卵巢癌的幾率大約為1.4%。如果有一個一級親屬（母女、姐妹）患病，那么發(fā)生卵巢癌的機會增加到5%，如果有兩個或以上的一級親屬患病，發(fā)生卵巢癌的機會進一步上升到7%。如果確定是BRCA-1/BRCA-2有關(guān)的遺傳性卵巢癌家族，則發(fā)生卵巢癌的機會驟然增加到40%—50%。安吉麗娜·朱莉罹患卵巢癌的風險高達50%，權(quán)衡利弊后，她做出了常人不能完全贊同的決定——切除卵巢及輸卵管。

由于卵巢深藏在盆腔內(nèi)，即使長了瘤子，也不易被人發(fā)覺。據(jù)統(tǒng)計，60%—70%的病人產(chǎn)生癥狀初診時，已屬晚期。因此，及時發(fā)現(xiàn)卵巢癌亮出的“黃牌”警告非常重要。如何發(fā)現(xiàn)卵巢的疾病信號？

1、月經(jīng)過少或閉經(jīng) 多數(shù)卵巢癌患者無月經(jīng)的變化。若卵巢正常組織均被癌細胞破壞，患者全身狀態(tài)欠佳，可出現(xiàn)月經(jīng)過少或閉經(jīng)。

2、腹脹 腹脹堪稱是卵巢癌“紅牌”警告，常在未觸及下腹部腫塊前即可發(fā)生。究其原因在于，腫瘤本身壓迫并在腹腔內(nèi)牽擴周圍韌帶所致。加之腹水的發(fā)生，使患者常有腹脹感。因此，有不明原因腹脹的婦女(尤其在更年期)，應(yīng)及時做婦科檢查。

3、腹痛、腰痛 卵巢癌浸潤周圍組織或者與鄰近組織發(fā)生粘連壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛，一般由隱隱作痛到鈍痛甚至較劇烈的疼痛。

4、下肢及外陰部水腫 卵巢癌在盆腔長大固定，可壓迫盆腔靜脈或影響淋巴回流，使患者出現(xiàn)下肢、外陰部水腫。

5、性激素紊亂 卵巢癌的病理類型復(fù)雜多變，有些腫瘤可分泌雌激素，由于雌激素產(chǎn)生過多，可引起性早熟、月經(jīng)失調(diào)或絕經(jīng)后陰道流血。

6、不明原因的消瘦 由于卵巢癌逐漸長大，腹水形成，可機械性壓迫胃腸道，引起患者食量減少及消化不良。除此之外，癌細胞大量消耗人體養(yǎng)分，使患者日益消瘦，貧血乏力，面色無華。

血清腫瘤標志物檢查結(jié)合婦科檢查及陰式超聲檢查，可望早期發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。30歲以上的女性，可每年進行一次婦科檢查。有家族病史或者相關(guān)疾病的高危人群則可半年檢查一次。

手術(shù)是卵巢惡性腫瘤最主要的治療手段之一，此外還有放化療、免疫基因治療等。手術(shù)和放化療會引起一系列絕經(jīng)期癥狀，并可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折、心血管疾病風險增加。因此，卵巢癌患者使用激素替代治療極為有效。恰當?shù)膫€體化激素替代治療方案不會對卵巢癌治療后的復(fù)發(fā)、惡化、死亡造成影響，且可改善生活質(zhì)量。目前多數(shù)學者認為，激素替代治療對乳腺是安全的，但對合并乳腺癌及其他乳腺腫瘤的患者應(yīng)慎用或縮短隨診周期，并需每l—3個月復(fù)查1次肝功能。個體化激素替代治療應(yīng)盡可能小劑量、短時間，長期（5年以上）應(yīng)用的安全性尚無證據(jù)。